MODULO CONTESTUALE LIBERATORIA 
MINORE TUTOR
			
Dati dei genitori o esercente potestà genitoriale  	

Cognome e Nome del Padre		Cognome e Nome della Madre	
							
Tel. abitazione		Cellulare		Tel. abitazione		Cellulare	
			
Indirizzo		Indirizzo	
			
Città, Paese  CAP		Città, Paese CAP	
			
E-mail		E-mail	

Dati del minore	
		
			M	F	
Nome del bambino		Data di nascita	Sesso	
			
Indirizzo		Città, Paese  CAP	

DICHIARAZIONE DI ESONERO DI RESPONSABILITA’ 

Il/la sottoscritto/a   genitore/esercente la potestà genitoriale dichiara sotto la propria responsabilità di:
-	essersi preventivamente informato/a sulle caratteristiche relative alla  attività di tutor nel minori  nelle attività di catechesi ;
-       aver valutato che la stessa è conforme alle capacità tecniche ed attitudini fisiche del proprio figlio minore ;
-	aver avuto conoscenza ed accettato il rispetto del protocollo anti COVID 19 chiesto dalla Diocesi di Prato e del programma di catechesi predisposto dalla Parrocchia;

Durante tutto il periodo di attività il sottoscritto/a genitore/esercente la potestà genitoriale  dichiara sotto la propria responsabilità; 

-	che il proprio figlio/a potrà raggiungere  la sede e/o allontanarsi alla fine della giornata  dal centro di vacanza per minori (oratorio Parrocchiale), a piedi o con i propri mezzi , quali bicicletta, motorino o altri mezzo idonei alla propria età  e con tutte le licenze, patenti ecc..conseguite e necessari per l’uso, è consapevole a priori dell’esistenza dei pericoli ed essi collegati  con la seguente autorizzazione, assume personalmente in proprio tutti i rischi, nonché la responsabilità per eventuali incidenti e/o  i danni che può a se stesso arrecare, direttamente o indirettamente e/o ad altri, nel tragitto da casa ai locali della Parrocchia per esonerando i responsabili del centro e la Parrocchia di _____________________ da qualsiasi responsabilità civile e/o penale. 
-	di far rispettare il tragitto naturale da casa alla Parrocchia e viceversa, senza che posso modificare il percorso se non  autorizzato dal sottoscritto/a genitore/esercente la podestà genitoriale.

Durante le uscite  il sottoscritto/a  genitore esercente la potestà genitoriale /si impegna a :
-	far tenere un comportamento disciplinato, ispirato al rispetto reciproco ed alla buona educazione al minore ;
-	far collaborare  con gli accompagnatori e gli altri componenti della comitiva, al fine di assicurare la buona riuscita della gita, uscita o escursione e di garantire a tutti la massima sicurezza anche in base alle line guida del protocollo anti COVID19 della Diocesi di Prato;
-	far usare la massima prudenza specialmente sui percorsi esposti e pericolosi, in modo da non mettere a rischio l’incolumità propria del minore  e altrui;

Responsabilità:
-	le attività di catechesi e non solo ove il proprio figlio minore, presta a titolo di volontario la propria opera, all’interno dei locali della Parrocchia,  nelle gite, uscite  o escursioni in ambiente che possono essere sono soggette a pericoli che comportano rischi; il sottoscritto/a genitore esercente la potestà genitoriale è consapevole a priori dell’esistenza dei suddetti pericoli e, con la autorizzazione di  partecipazione, assume personalmente in proprio tutti i rischi, nonché la responsabilità per i danni che può arrecare, il minore  direttamente o indirettamente, ad altri;
-	il rapporto che si instaura, durante le attività, da parte del  minore, all’interno dei locali Parrocchiali,  in  gita, uscita o escursione, tra gli accompagnatori ed i partecipanti si configura, come “accompagnamento volontario per spirito associativo, a titolo gratuito e non professionale” con la qualifica di TUTOR  ;
-	in considerazione dei rischi e dei pericoli inerenti allo svolgimento, dell’attività all’interno dei locali Parrocchiali, in  gita, uscita o escursione , il sottoscritto/a genitore esercente la potestà genitoriale  solleva sin d’ora la Parrocchia di ___________________, gli organizzatori, da ogni responsabilità in merito ad eventuali incidenti di qualsiasi natura che dovessero verificarsi nel corso della stessa.

Copertura assicurativa:
-	il sottoscritto/a genitore esercente la potestà genitoriale  è informato che la Parrocchia _______________________ è coperta per tutte le attività da polizza assicurativa con primaria Compagnia ______________________.
	
Da firmare solo nel in caso in cui si chieda che il minore, al termine delle attività, esca da solo .

Dichiaro che il minore di cui ho la tutela legale, al termine delle attività, potrà uscire da solo dagli ambienti parrocchiali, sotto la mia esclusiva responsabilità.

		

Luogo e Data		Firma del genitore/tutore	

Da firmare solo nel caso in cui si chieda che il minore, al termine delle attività esca  accompagnato da un adulto differente dal genitore/tutore

Dichiaro che il minore di cui ho la tutela legale, al termine delle attività parrocchiali , potrà uscire solamente se accompagnato o dai genitori/tutori di cui si è indicato il nome nel paragrafo sopra o da altri adulti da me autorizzati i cui nominativi saranno comunicati da me medesimo unicamente in forma scritta; la stessa forma scritta sarà da me effettuata per eventuali modifiche al ritiro del minore.

		
	
Luogo e Data                                                                                 Firma del genitore/tutore

Da firmare solo nel caso in cui si chieda che il minore, si presenti all’apertura delle attività, da solo non accompagnato dal genitore/tutore

Dichiaro che il minore di cui ho la tutela legale,  potrà presentarsi da solo all’apertura delle attività  Parrocchiali non accompagnato  o dai genitori/tutore di cui si è indicato il nome nel paragrafo sopra o da altri adulti  da me autorizzati, la stessa forma scritta sarà da me effettuata per eventuali modifiche.

		
	
Luogo e Data                                                                                 Firma del genitore/tutore

Autorizzazione al trattamento dei dati personali

Preso atto dell’informativa di cui all’ art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo il sottoscritto/a genitore esercente la potestà genitoriale autorizza il trattamento e la comunicazione alla Parrocchia di _________________________ organizzatrice dei propri dati personali, per le finalità connesse alla realizzazione dell’escursione e per la eventuale pubblicazione di materiale fotografico, video e digitale del minore.  

Firma del partecipante o di un genitore se minorenne

	
Luogo e Data		Firma del genitore/tutore